姑息治疗概述

• 以患者和家属为中心，优化生活质量、减轻痛苦
• 由多学科团队提供，可在疾病各阶段开展
• 不限于临终关怀，可与靶向治疗结合
• 干预重点为身心痛苦管理、满足多元需求、明确患者价值观和目标、确保治疗契合目标

人员教育与培训

• 标准化心血管临床医生初级姑息治疗教育和培训
• 多数住院医师和心脏病学研究员培训项目缺乏姑息治疗培训
• 建议开发和应用标准化策略及评估工具
• 部分组织创建免费在线教育内容
• 支持心血管亚专科培训中开展姑息治疗教育

临终关怀伦理考量

• 心血管危重症临终关怀伦理问题复杂
• 考虑停用或撤维持生命疗法时需顾及文化等因素
• 建议停用植入式心脏除颤器以减轻痛苦
• 慎重考虑姑息镇静
• 开展伦理、一致、公平、高质量临终关怀需多方面努力，鼓励与患者保持开放对话

非心血管疾病姑息治疗

• 广泛用于肿瘤患者
• 早期整合姑息治疗有诸多益处
• 美国临床肿瘤学会建议晚期癌症患者诊断8周内转诊姑息治疗

心血管疾病姑息治疗

心力衰竭

• 姑息治疗整合有较多证据支持，可改善多种结局
• 主要科学学会指南推荐扩大姑息治疗适用范围
• 转诊率不理想，受教育、人员供应和患者识别等因素影响
• 专家共识给出姑息治疗转诊标准
• 急性期和慢性期均支持姑息治疗干预

其他心血管疾病状态

• 终末期冠状动脉疾病：患者有严重心绞痛，转诊姑息治疗比例低
• 瓣膜性心脏病：经皮治疗虽有进展，但仍有高发病率和死亡率，姑息治疗可发挥作用
• 难治性心律失常：植入式心脏复律除颤器电击可致心理痛苦，姑息治疗可辅助决策
• 成人先天性心脏病：患者并发症多，建议18岁起引入姑息治疗，但实际转诊率低
• 脑血管疾病：美国心脏协会和美国卒中协会建议整合姑息治疗
• 外周动脉疾病：姑息治疗可改善部分结局
• 心脏骤停后：死亡率和致残率高，姑息治疗可支持决策

重症监护病房姑息治疗

经验

• 干预模式包括初级、二级或咨询式姑息治疗及慢性护理团队参与
• 部分随机研究显示姑息治疗有益
• 关注替代决策者负担，相关研究有一定成果
• 协作式重症监护病房以家庭为中心的护理指南有积极作用

方法

• 不确定治疗益处或意愿时可考虑限时试验
• 美国胸科学会制定限时试验参考文件
• 正式预先护理计划可带来益处，建议在急性失代偿和住院时实施

心脏重症监护病房（CICU）姑息治疗临床指南

CICU姑息治疗现状

• 利用率低：CICU中正式姑息治疗参与率低于5% - 10%，即使在急性心肌梗死并发心源性休克的高危患者中也存在显著差异
• 死亡情况：10%的患者在CICU死亡，多数在死亡前24小时内从“全力抢救”转为“仅采取舒适措施”，很多患者经历了长时间的重症治疗
• 咨询情况：不到一半死亡患者接受姑息治疗咨询，从入院到仅采取舒适措施状态的中位时间为3.4天

姑息治疗融入CICU的建议

• 融入原因：CICU患者住院死亡率和发病率高、疾病表现和病程异质性大、缺乏有效预测指标、存在合并症竞争风险、患者老龄化和虚弱以及需维护患者自主权
• 融入策略：基于专家共识，最佳模式常基于初级和二级（专科）姑息治疗的混合，以及长期参与的医疗专业人员的参与，如在ICU入院前启动高级护理计划

各团队在姑息治疗中的作用

初级CICU团队

• 团队组成：包括医生、实习医生、高级执业专业人员、护士、社会工作者、药剂师、神职人员和护理经理等
• 主要职责：识别和管理疼痛与症状，促进关于预后的早期和反复讨论，了解患者和家属的治疗目标，讨论和推荐生命支持治疗的限制，确保信息沟通，识别何时需要专科姑息治疗咨询
• 评估工具：可使用行为疼痛量表、重症监护疼痛观察工具等评估症状负担，并纳入ICU护理包

专科姑息治疗团队

• 触发情况：定义一组临床情景或触发因素，以识别需要二级姑息治疗咨询的高危患者，如难治性症状、复杂的心理社会或家庭动态等
• 其他支持：可纳入社会工作者、成瘾医学专家等其他学科人员，协助临终规划和护理，包括探索院外护理选择、临终关怀转诊等

跨团队共同管理领域

• 目标重新评估：帮助患者和家属在适当时候重新评估治疗目标，确保在考虑高级或高风险疾病导向干预时治疗目标的一致性
• 限时试验：在不确定是否需要加强治疗时，可采用限时试验方法，并根据治疗反应重新评估治疗目标
• 沟通决策：处理预后不良或症状负担重与患者不愿接受姑息治疗的矛盾时，需要清晰沟通、共同决策和多学科方法

面临的问题与挑战

研究证据不足

• 缺乏高质量证据：缺乏指导CICU姑息治疗干预实施、时机、实践和有益临床结果的高质量证据
• 研究方向：未来研究应聚焦于姑息治疗交付模式的随机试验，评估其对以患者为中心的结局、医疗使用和总体生存的影响，以及对医疗专业人员满意度等的影响

实际障碍

• 双向教育需求：CICU临床医生和姑息治疗专业人员需要双向教育，以弥补知识和技能差距
• 人员短缺：姑息治疗临床医生短缺，供需不匹配，可通过扩大教育、利用远程医疗服务等方式缓解
• 出院后连续性：CICU出院后姑息治疗的连续性不足，可将姑息治疗融入出院后或心力衰竭诊所

结论

• 重要性：CICU中姑息治疗未得到充分利用，将姑息治疗原则融入常规心血管护理是必要的，以满足患者在医疗危机或临终时的复杂需求
• 意义：姑息治疗原则可增强患者和家属的决策能力，关注身心痛苦，确保全面护理